Vertigo

VERTIGOS Y MAREOS

CAUSAS :
sistema vestibular: neuritis
enfermedad de Menier
alteraciones de la coclea
vertigos parosisticos posicionales venignos
sistema propioceptivo: mala recepción plantar
alteración de la ATM
columna cervical: articular, muscular, ligamentoso
Distinguir si son posicionales o no, es decir, si se producen al cambiar de posición.
Si pedimos al paciente que mueva la cabeza con los ojos cerrados y no se marea, esto indica que el problema es ocular.

VERTIGOS PAROSISTICOS POSICIONALES VENIGNOS

Responde a los cambios de posición,sobre todo respecto a la gravedad.
No existe una causa específica
Tambien se producen tras latigazo cervical
Se producen por los otolitos u otocanias, que son cristales que se producen en el osaculo del oido, los cuales tras el movimiento se desplazan hacia el canal semicircular posterior, y provocan alteración de la información.
Se ha descrito tras un trauma o en personas mayores
Test de diagnóstico.- test de dixhallpique
Tratamiento.- torecan ( es un inhibidor del sistema estatoacustico.
Los pacientes recidivan tras el tratamiento, aproximadamente al año.
Síntomas.- nauseas, vomitos, que desaparecen con la inmovilidad.
Aparecen cuando el paciente lleva el cuello a la extensión, realiza giros en la cama. Y no aparecen de forma inmediata sino que tarda como un segundo después de realizar el movimiento y desaparecen pasados unos minutos después de quedarse quietos.
Corresponden al 50% de los vértigos que sufren los pacientes.
En gente mayor se deben a la degeneración del utrículo. También se deben a un traumatismo craneal previo, mas o menos reciente, el cual provoca cierta degeneración en el utriculo y la formación de los cristales, provocando alteración de las aferencias al sistema nervioso central.

Test dixhallpique: paciente sentado con las piernas dentro de la camilla, de manera que cuando le tumbemos la cabeza salga por fuera de la camilla. Colocaremos al paciente sentado con la cabeza en una rotación de partida de 45º, la rotación la realizamos hacia el lado hacia el cual se producen los síntomas, y la realizamos muy lentamente, para que los sintomas no aparezcan al realizarla. Con nuestras manos en la cabeza del paciente manteniendo la rotación, llevamos al paciente a decúbito supino de manera rápida y estable y seguidamente le colocamos con extensión cervical de unos 20-30º de forma pasiva.
El test será positivo cuando aparecen los sintomas y además aparece nistagmo. Si no aparece nistagmo no podemos afirmar al 100% que se deba realmente a una alteración vertinosa de tipo posicional. El nistagmo es fundamental para el diagnostico. Esperamos en esa posición a que desaparezcan los síntomas, y después volvemos a la posición de partida, al volver apareceran los sintomas de nuevo y hay que esperar a que desaparezcan. Si no aparece nistagmo no podemos afirmar que los vertigos se deban a una alteración vertiginosa de tipo posicional.
Por supuesto previamente debemos cerciorarnos de que el paciente no tiene una limitación articular que le impida la rotación y que la arteria vertebral no es la causante de esos vertigos.
Para diferenciar si son vertigos parosisticos o vertigos vestibulares utilizamos la silla giratoria, ya que ambos tienen que ver con el movimiento, el paciente se marea cuando se mueve.

MANIOBRA DE TRATAMIENTO ( EPLEY )PARA LA POSITIVIDAD DEL TEST DE DIXHALLPIQUE:

Desde la posición de supino sin extensión pero con rotación de 45º de cabeza rotar el cuello al otro lado otros 45º, es decir, rotamos 90º, 45º que ya teniamos mas otros 45º, despues girar el cuerpo, con lo cual eliminamos la rotación de 45º y que el paciente se levante a la posición de sentado desde esta posición de decúbito lateral, es decir sin pasar por la posición de supino. Esperar sentado 15 minutos. De esta manera movemos los cristales a otra posición y desaparecen los vértigos. Pedir al paciente que en los proximos 15 días duerma con poca extensión de cabeza, y que evite ir a la peluqueria, al dentista,etc.
Pasos:
1) mantenemos al paciente 3 minutos en supino sin extensión y con rotación de 45º
2) rotamos 90º, mantenemos 3 minutos
3) paciente se coloca en decúbito lateral, mantenemos 3 minutos
4) que saque los pies de la camilla y se incorpore a la sedestación, quitamos la rotación y esperamos 3 minutos
5) recomendaciones para su casa: dormir ligeramente incorporada los primeros dias, aproximadamente 45º, no ir a la peluqueria, ni al dentista, evitar extensión, flexión, rotaciónes, etc

MANIOBRA DE SEMAN ( se hace cuando el anterior no funciona )

- Paciente sentado + rotación de 45º a la derecha
- Tumbarle al lado izquierdo manteniendo la rotación, esperar 3 min
- Tumbarle rapidamente al otro lado e incluso hacerle inclinación lateral hacia la camilla, esperar 3 minutos
- Levantarle, esperar 3 minutos



Ocular.-Si cierra los ojos, se mueve y no se marea, probablemente el problema esté en los ojos. Se puede hacer de pie o sentado para anular las aferencias de los pies.
Test secuencial.- rota y se marea, para y no se marea, descartamos la arteria vertebral. En cambio si al girar la cabeza se mantienen los sintomas y cuanto mas giramos mas aumentan esos síntomas, es posible que la causa sea la arteria vertebral.
Silla girarotia.- Fijar la cabeza y mover el tronco, si no se marea descartamos el sistema vestibular, por lo tanto el problema será musculoesquelético.

La aferencias del pie se pueden anular usando una colchoneta de 3 dedos de ancha.

Cuando comenzo el dolor de muñeca?

• ¿Cuándo comenzó el dolor de muñeca? • ¿Fue un dolor fuerte y repentino o leve y gradual? • ¿Es continuo el dolor o intermitente? • ¿Es peor en la mañana o en la noche? • ¿Desaparece sin cuidados personales? • ¿Es un dolor agudo, pulsátil o urente? ¿Se presenta entumecimiento u hormigueo en cualquiera de los dedos de la mano? • ¿Dónde está ubicado exactamente el dolor? ¿Está en ambas muñecas? ¿Se extiende a los dedos? • ¿Aparece el dolor sólo con ciertos movimientos o posiciones? • ¿Impide el dolor el uso normal de la muñeca, la mano o el brazo? • ¿Se intensifica con el movimiento? • ¿Qué ayuda? ¿Mejora con la inmovilización para impedir el movimiento? ¿Mejora al entablillar la muñeca? ¿Mejora con la aplicación de calor? • ¿Hay algunos medicamentos que ayuden? • ¿Se presenta dolor articular en otra parte del cuerpo? • ¿Se presenta dolor en otra parte del cuerpo, como el cuello? • ¿Qué medicamentos está tomando? • ¿Ha tenido alguna lesión o enfermedad reciente? • ¿Ha estado practicando actividades que exijan movimientos repetitivos de la mano y la muñeca como coser, tejer, usar el teclado del computador? maniobras de desbloqueo articular Spurling Test (+) Dolor o irradiación al brazo (parestesia) (-) No dolor ni parestesia Valora posibles irritaciones radiculares. Se rota y lateraliza, se aplica presión axial y se determina si hay dolor o irradiación al brazo. Lig. Transverso humeral (+) Chasquido o dolor en tendón Bíceps Largo. Valora el estado del Ligamento Humeral Transverso, que asegura al Bíceps largo en la corredera bicipital. Se lleva el brazo a rotación externa estando en abducción 90º Test de Jobe • Aparece dolor que limita el movimiento • No hay limitación en movimiento Valora el estado Supraespinoso: Se pone el Pulgar hacia abajo y el codo extendido. Se le pide al paciente que realice la Abd del hombro contra resistencia. Test de Patte • Aparece dolor que limita el movimiento • No hay limitación en movimiento Valora el estado del Infraespinoso: Se coloca el Hombro en Abd y antepulsión. Se pide al paciente que realice Rot Ext contra resistencia. Test de Gerber • Aparece dolor que limita el movimiento • No hay limitación en movimiento Valora el estado del Subescapular: Se le pide que realice una separación de la mano desde lumbares contra resistencia, en rotación interna. Palm up test • Aparece dolor que limita el movimiento • No hay limitación en movimiento Tendón Bíceps Largo: Se coloca el codo Ext y en Supinación. Se le pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Aparece pérdida de fuerza y dolor. Epicondilitis Dolor a la palpación y a la extensión contra resistencia muñeca. 1- Se produce dolor en Epicóndilo a la palpación. 2- Se le pide al paciente extensión contra resistencia de la muñeca: aparece dolor. Epitrocleitis Dolor a la palpación en Epitróclea y con la flexión resistida de la muñeca. 1- Aparece dolor a la presión en Epitróclea. 2- Se le pide al paciente que realice flexión contra resistencia de la muñeca: aparece dolor. Maniobra Phalen Normal: no parestesia (+): posible afectación túnel carpal Valora estado Tunel carpal y N. Mediano. Al sostener la posición 1 min, aparece parestesia en el territorio del N.Mediano Phalen Invertido (manos en posición de rezo): se valora igual. Maniobra de Tinnel (+) Parestesia recorrido N. Mediano (-) no parestesia. Valora el estado del canal del carpo. Al percutir en la muñeca, se produce compresión del Nervio Mediano, sensación eléctrica en distribución. Maniobra Finkelstein Dolor a desviación cubital con pulgar dentro del puño Valora Tendinitis De Quervain: Al realizar desviación cubital con el pulgar dentro de la mano y el puño cerrado, aparece dolor en los tendones de: - EC Pulgar - Abd Largo Pulgar.

FISIOTERAPIA Y PSICOMOTRICIDAD EN GERIATRÍA

MARIA BELÉN LEDESMA CUSTARDOY Fisioterapeuta por ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE SALUD DE ZARAGOZA INTRODUCCIÓN El problema sociosanitario que se plantea en Europa en el siglo XXI, es el progresivo envejecimiento de la población y sus enfermedades asociadas. Este incremento de la población anciana conlleva un espectacular aumento de la demencia senil, enfermedad que algunos autores incluyen dentro del envejecimiento funcional, mientras que otros la engloban como si de una patología se tratase. Al hablar de envejecimiento, hay que hacer, así pues, una distinción entre lo que es el envejecimiento fisiológico y patológico. El envejecimiento fisiológico se considera como la suma de alteraciones irreversibles experimentadas por las personas como consecuencia única y exclusiva del transcurso del tiempo, lo cual ocasiona una disminución general y progresiva de la capacidad funcional del organismo. Es decir, el paso de los años se acompaña, en ausencia de toda influencia patológica, de la aparición de determinadas alteraciones de las funciones de los órganos. En contraposición, el envejecimiento patológico se da cuando la presencia de enfermedad altera los mencionados parámetros y la capacidad de relación con el medio. Multiplicidad y cronicidad son los términos que mejor definen los procesos patológicos que padecen las personas mayores. En cuanto a las enfermedades de la vejez, he de mencionar que éstas adquieren unas características peculiares y sus cuadros clínicos difieren de los de la juventud. Por otra parte, las Instituciones públicas y privadas, han tomado conciencia del incremento de la población anciana al que hacía referencia y, en los últimos años, han dedicado una parte de sus presupuestos para programas de educación física adaptados a la tercera edad, con los beneficios que ello supone para la salud y la calidad de vida de nuestros mayores. Sin embargo, desde mi experiencia profesional, considero que la educación física debe ir de la mano de la psicomotricidad y del juego terapéutico para lograr una mejor adaptación del anciano al mundo que le rodea. La educación física, por sí sola, no es suficiente. Y es, precisamente, a través del movimiento como el ser humano se relaciona con el mundo que lo rodea. Es por ello por lo que el tema central de este artículo es la importancia de la psicomotricidad como recurso terapéutico. Recordemos que la psicomotricidad es el desarrollo físico, psíquico e intelectual que se produce en el sujeto a través del movimiento. Cualquier sesión de psicomotricidad debe estar dirigida por un profesional formado en la materia y somos precisamente los fisioterapeutas (entre otros profesionales sanitarios como son los terapeutas ocupacionales) quienes podemos y debemos llevar a cabo este trabajo que demanda nuestra sociedad actual. A través de la fisioterapia, podemos crear los instrumentos y los ejercicios necesarios para que la actividad motriz del individuo se normalice y de este modo, pueda interactuar mejor con el medio. Entre todos los beneficios que podemos obtener gracias a la psicomotricidad, caben destacar: la promoción de la salud, el incremento de la confianza y la seguridad, el fomento y la mejora de las relaciones sociales, la integración del esquema corporal… y, en definitiva, optimizar la capacidad funcional y la autonomía del paciente. LA PSICOMOTRICIDAD La psicomotricidad es la relación mutua entre la función motriz y la capacidad psíquica que engloba el componente socioafectivo (donde están las relaciones que establece el individuo, comportamientos y sentimientos) y el componente cognitivo (que hace referencia a las capacidades y aptitudes del individuo). Podemos decir, por lo tanto, que el movimiento no se reduce a una actividad mecánica, sino que está influido e influye en la función psíquica del individuo. El movimiento es el medio a través del cual el individuo se pone en relación con lo que le rodea; de este modo se puede entender que la psicomotricidad modifica y mejora las relaciones interpersonales. Algunos de los objetivos de la actuación psicomotriz son: - Optimizar la independencia funcional y la calidad de vida del paciente, como objetivo general Favorecer el desarrollo motor del individuo. Lograr la integración del esquema corporal : conocer y tener conciencia de nuestro cuerpo tanto en movimiento como en estático, a lo largo de toda la vida y en un momento dado. Dominar el equilibrio Controlar las coordinaciones globales y segmentarias Controlar la inhibición voluntaria (el individuo debe ser capaz de quedarse quieto) Trabajar la relajación para aliviar las tensiones que se producen en nuestro cuerpo Controlar la respiración Adquirir la adecuada estructura espacial y temporal Aumentar el bienestar emocional. Vivenciar la alegría. Mejorar las relaciones sociales. Experimentar el movimiento conjuntamente. Mejorar las posibilidades de adaptación al mundo exterior. Este objetivo último es muy importante. Desde la psicomotricidad, entendemos el movimiento como fuente de salud física, medio de estimulación sensorial y organizador de las capacidades mentales y medio de comunicación y de relación con los demás. Los componentes básicos de la terapia psicomotriz y, por lo tanto, los aspectos a trabajar son los siguientes: Esquema corporal. Conciencia corporal. Propiocepción. Trabajar el esquema corporal implica diferenciar las distintas partes del cuerpo y realizar un adecuado control postural. Control Postural: tener conciencia de nuestro cuerpo en estático, corregir las alteraciones posturales para evitar la aparición de rigideces. Control del tono muscular. Tener conciencia de nuestro cuerpo en movimiento. Experimentar el movimiento. Equilibrio: trabajamos el equilibrio estático y el dinámico Lateralidad: diferenciación de los dos lados del cuerpo a través de ejercicios de señalización y orden. Coordinación: dinámica general, óculo-manual, óculo-podal, espaciotemporal. Organización témporo-espacial Estructuración temporal y rítmica Relajación Trabajo de las praxias: ideomotora, ideatoria, constructiva. Actividades de comunicación y pensamiento abstracto. Todos estos aspectos que conforman la psicomoticidad se pueden trabajar a través de la fisioterapia, utilizando el movimiento como medio físico del tratamiento. SESION DE PSICOMOTRICIDAD Para preparar una sesión de psicomotricidad, lo primero y más importante es realizar una valoración psicomotriz a cada usuario por separado. De este modo, podemos incluir a los usuarios en un grupo o en otro, según sus capacidades. Para garantizar la efectividad y el correcto funcionamiento de las sesiones psicomotrices, es necesaria esta primera evaluación. Si proponemos los ejercicios adecuados a las capacidades de los usuarios, incrementaremos su confianza, su seguridad y su bienestar emocional y, por lo tanto, el paciente geriátrico se sentirá capaz, satisfecho, optimista, colaborador y se esforzará en mejorar. En función de las necesidades de cada grupo, se establecen los parámetros de duración, frecuencia, número de usuarios incluidos en cada grupo, etc. En mi caso , dado que mis pacientes tienen cierto grado de dependencia, en cada grupo no incluyo a más de 15 usuarios. La duración de mis sesiones está situada entre los 50 minutos y la hora, aproximadamente, puesto que si estas terapias se prolongan más, el anciano pierde la concentración y se dispersa. Es interesante también habilitar un espacio adecuado para llevar a la práctica las sesiones. Ha de ser, preferiblemente, un espacio amplio con luminosidad natural, con una temperatura agradable que permita trabajar sin acalorarse y un mobiliario cómodo y funcional. Durante la temporada estival, se puede buscar un espacio abierto que nos ponga en contacto con la naturaleza para sentir y percibir todos esos sonidos, olores y paisajes naturales. Los usuarios han de vestir ropa cómoda, amplia y floja para que permita los movimientos. El material complementario que usamos en algunas sesiones y que incentiva la espontaneidad, es el siguiente: picas, balones, aros, pompones, globos, pañuelos, doble macillo, paracaídas, etc. Una vez que hemos realizado la clasificación en grupos a la que hacía referencia, podemos comenzar a elaborar el programa de actividades que vamos a desarrollar con los pacientes. Estos ejercicios tienen que resultar interesantes, muy prácticos, variados, divertidos, creativos y, lo que es más importante, beneficiosos para la salud física y psíquica del paciente. Como buenos monitores que somos, debemos adaptar nuestro vocabulario a los pacientes, al igual que el tono y el volumen de nuestra voz. Daremos órdenes sencillas hablando despacio y claro. Acompañaremos el habla de gestos corporales. Tendremos muy en cuenta los periodos de descanso para trabajar siempre por debajo del máximo nivel. Hay que tener cuidado con los sobreesfuerzos. La colocación de los pacientes también se ha estudiado con anterioridad, no es casual, sino que busca igualar las posibilidades de todos. El fisioterapeuta, como monitor, tiene una función muy importante. De él depende que la sesión resulte más o menos agradable y esté al alcance de todos los miembros del grupo para que nadie se sienta inferior. Hay que tener un trato correcto con nuestros mayores y tenerles muy en cuenta para que se sientan partícipes del grupo. En el ejemplo de sesión que propongo, vamos a trabajar el esquema corporal, la propiocepción, la respiración, la coordinación y el ritmo, entre otros. Utilizaremos picas de distintos colores. Pediremos a los pacientes que se fijen bien en el color de la pica que les ha tocado y comenzaremos realizando flexión de hombro. Para ello, pediremos que coloquen las manos con las palmas hacia abajo, separadas el ancho de los hombros. Los codos han de estar bien estirados e iremos moviendo los brazos hacia la flexión máxima. Les pedimos que se imaginen que esa pica de plástico está lastrada y que tiene que levantar un peso considerable. El movimiento de bajada lo haremos muy lentamente. Utilizamos las palabras “despacio”, “lentamente” y “con suavidad” como consignas. Les pedimos que sientan, que perciban lo que sucede en su cuerpo mientras tiene lugar el movimiento de flexión. Se tienen que concentrar en la parte alta de la columna vertebral para que lleguen a ser conscientes de cómo la columna, en su parte dorsal alta, se rectifica. Dividimos la clase en dos mitades; por ejemplo, mitad derecha y mitad izquierda. Mientras que la primera mitad realiza una repetición del movimiento de flexión de hombro anterior, la segunda mitad observa y se sucede el movimiento de flexión, alternando uno y otro grupo. A continuación, cambiamos el agarre y colocamos las palmas de las manos hacia arriba, separadas otra vez el ancho de los hombros y realizamos flexo-extensiones de codo. Solicitamos al grupo que sienta el movimiento y que imagine que la pesa está lastrada. El movimiento ha de ser suave y continuado, respetando los tiempos de descanso entre una y otra repetición. Ahora trabajaremos el movimiento de la desviación cubital y radial de las muñecas por separado. Primero nos centraremos en la muñeca derecha y cogeremos la pica con la palma de la mano de tal manera que el pulgar mire hacia adelante. Dejaremos el codo con flexión de 90º pegado al tronco y moveremos rítmicamente la muñeca alternando la desviación radial y cubital. Repetimos la operación con la mano izquierda. Ya hemos acabado el trabajo de hoy con las picas; en este momento trabajamos sin material complementario. Dejamos los brazos pegados al tronco, con los codos en flexión de 90º y entrelazamos los dedos de las manos. Ahora tiene lugar el movimiento de flexión y extensión de las muñecas. El paciente ha de fijarse en que, mientras que una muñeca se encuentra en flexión dorsal, la otra lo está en flexión palmar y viceversa. Estamos trabajando la flexibilización articular a la vez que realizamos estiramientos. Es el momento de recordar los colores de la pica. Cuando nombremos un color, las personas que hayan utilizado una pica de ese color tienen que apretar fuertemente los puños a la vez y relajarlos. Han de comparar la sensación de tensión muscular (cuando aprietan los puños), con la de flojedad y pesadez (cuando los relajan). Este tipo de ejercicios los utilizamos en las sesiones de relajación de tipo Jacobson que se basan en tomar conciencia de la diferencia de sensación entre la contracción muscular y la disminución de esa tensión (como se aflojan, se ablandan y se sueltan esos músculos que hace un instante estaban en tensión máxima). En este ejemplo de sesión, no he desarrollado un programa de relajación. Sin embargo, indirectamente, cuando pedimos a nuestro paciente que se concentre en sentir su propio cuerpo, vamos a conseguir que esta persona se sumerja en un sentimiento de tranquilidad y relajación. Colocamos los dedos de las manos en las clavículas y realizamos movimientos circulares con los codos. Ponemos atención en sentir el dibujo que nuestros codos describen en el espacio. Nos fijamos en el tamaño de los círculos. Aprovechamos este ejercicio para coordinar el movimiento con la respiración. Trataremos de realizar ventilaciones a través del diafragma. Los círculos se trazan de delante hacia atrás. Cuando los codos se dirijan hacia delante, realizaremos una espiración; mientras que al dirigir nuestros codos hacia atrás, cogeremos aire para llenar nuestros pulmones. Dejamos tiempo de descanso entre una respiración y otra para no hiperventilar. Continuamos nuestra sesión con el trabajo de los miembros inferiores. En la posición de sedestación, pisaremos fuertemente el suelo con la punta de los pies. Pedimos a los pacientes que sientan esa contracción muscular. Podemos asignar a este ejercicio el número 1 para que, posteriormente, sean capaces de recordar y realizar correctamente este ejercicio al nombrar este número. Con la ayuda de unos globos, vamos a masajear la planta de los pies. A través del masaje desarrollamos la sensibilidad corporal además de reequilibrar el tono muscular y activar la circulación sanguínea. Nos descalzamos para sentir ese suave y delicado masaje. Partiendo otra vez desde la posición de sedestación, realizaremos un ejercicio de cuádriceps activo muy sencillo. Consiste en realizar una extensión activa de la rodilla. El movimiento ha de ser muy lento. Primero realizaremos una serie con una pierna, y luego otra serie de repeticiones con la pierna contraria. A este ejercicio le asignaremos el número 2. A continuación, solicitamos a nuestros pacientes que pasen de la posición de sedestación a la de bipedestación. Hemos de supervisar la ejecución de este ejercicio para evitar desequilibrios posteriores, muy comunes en este grupo de prácticas, y corregir posibles fallos. Le asignamos el número 3. Cambiamos por completo de actividad y pasamos a trabajar el ritmo con palmadas. Para ello dividiremos la clase en dos mitades. La primera mitad se encarga de repetir el siguiente ritmo que propongo: cinco palmadas ágiles, sin descanso y más bien rápidas IIIII. Lo ensayamos varias veces y , una vez bien aprendido, enseñamos a la segunda mitad un ritmo diferente. Este ritmo consta de dos bloques iguales. Cada bloque se compone de dos palmadas ágiles. Entre la realización del primer y segundo bloque dejamos un tiempo de descanso, de tal modo que nuestro ritmo queda así: II II Ahora ya podemos intercalar los ritmos, con una batuta marcamos la entrada de uno y otro grupo. Se les pide a los pacientes que reconozcan la sinfonía que estamos representando y que es el Vals del Lago de los Cisnes. Reproducimos en una minicadena este vals para que lo identifiquen y aprovechamos para repasar el ritmo anterior acompañado de la música. Podemos intercambiar los papeles de uno y otro grupo. La música bien elegida, ya sea en su vertiente relajante o estimulante, es de gran ayuda para el trabajo de muchos aspectos psicomotrices ( para el ritmo, la coordinación dinámica general, la relajación, la orientación espacial, para el trabajo de expresión corporal, etc.) Dado que este vals es de larga duración, aprovechamos esta música para pedir a los pacientes que se expresen corporalmente y les dejamos libertad de movimientos. De este modo finalizaremos esta sesión, y para la próxima sesión trataremos de que se acuerden de los ejercicios que hemos asociado a los números 1, 2 y 3. EL JUEGO COMO RECURSO TERAPÉUTICO. El juego es una herramienta muy importante en psicomotricidad y su objetivo no es otro que conseguir la interacción del hombre con el mundo que lo rodea. Escogeremos los juegos según las características de cada paciente y del grupo en su conjunto y modificaremos estos juegos para que no les resulten demasiado infantiles ( logrando así la integración del paciente adulto en el juego). En nuestro caso, propondremos juegos que desarrollen la condición física del paciente y la actividad sensorial. Para que el juego resulte exitoso en el tratamiento del paciente, hay que tener en cuenta que éste debe poner toda su voluntad en su desempeño. A continuación expongo dos ejemplos del juego utilizados como recurso terapéutico. JUEGO 1º : ¡ A CLASIFICAR! Objetivo: Coordinación óculo-manual y potenciación de la musculatura de las extremidades superiores. Material: Mesas a la altura adecuada del anciano, botellas, vasos, platos, cubiertos... Desarrollo: Este juego consiste en clasificar los objetos en función del color, del tipo de objeto, del material, del tamaño... en los diferentes compartimentos proporcionados. JUEGO 2º: ¡ ESPEJITO, ESPEJITO! 0bjetivo: Esquema corporal y movimiento creativo. Material: No es necesario ninguno. Desarrollo: Los pacientes se colocan por parejas, situándose uno frente al otro. Uno de ellos es el espejo del otro; es decir, es la imagen que se refleja. El primero va realizando los gestos que se le ocurran, su compañero le imita representando la imagen reflejada. A continuación se invierten los papeles. Imaginamos que nuestro compañero imita a un camarero llevando la bandeja. A través de estas viñetas quiero ilustrar algunos de los ejercicios explicados anteriormente. Flexión de hombros con las picas Desviación cubital y radial de la muñeca Pisar el suelo con la punta de los pies Dibujar círculos con los codos Trabajar el ritmo Juego “Espejito, espejito”: imitar a un camarero llevando la bandeja CONCLUSIONES. En este trabajo quería destacar la importancia de la psicomotricidad como recurso terapéutico. Aunque si bien me he centrado en el campo de la geriatría, he de recalcar que la terapia psicomotriz se puede extrapolar a otros muchos más ámbitos de actuación fisioterápica. Sería interesante que, a través de otros trabajos, se hiciera referencia a los beneficios que aporta la utilización de la psicomotricidad en otros campos de la rehabilitación. El tratamiento mediante la psicomotricidad tiene, así pues, una efectividad demostrada, aún más cuando se logra un equilibrio entre trabajo, descanso y juego. Para finalizar y puesto que este trabajo se ha centrado en el ámbito geriátrico, me gustaría subrayar que tratar a un anciano no supone curarlo de su proceso crónico, sino simplemente mejorar su capacidad funcional y social con el objetivo de mejorar su calidad de vida.

REHABILITACION DE LA MOVILIDAD POR MEDIO DEL EJERCICIO EN LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS DE HOMBRO EN ADULTO

Las lesiones a nivel de músculo esquelético en el hombro tienen gran incidencia durante todas las etapas de vida en las personas. En el adulto mayor, la recuperación de dichas lesiones se prolonga por más tiempo debido a factores propios de la edad y produce dificultad en el movimiento, la cual se acentúa con el pasar del tiempo. A este respecto, la detección temprana es de suma importancia para establecer un diagnóstico oportuno, relacionado directamente con el tipo y gravedad de la lesión. Con ello se pretende por lo tanto, evitar las complicaciones y poder ofrecer al adulto mayor un tratamiento pertinente que le permita retomar sus actividades cotidianas. En el tratamiento fisioterapéutico de las lesiones de hombro en el de adulto mayor, es importante tomar en cuenta que el alivio debe estar ligado con la rehabilitación de movimientos, por cuanto la limitación de la movilidad propicia la pérdida de su independencia en actividades tan cotidianas como bañarse, vestirse, peinarse, entre muchas otras. En el siguiente artículo se desea recalcar la importancia que tiene incluir en el plan de fisioterapia, algunas de las técnicas de ejercicios de hombro, con el fin de mejorar el desempeño funcional e independencia de la persona adulta mayor. Dentro de las diversas técnicas y posibilidades de ejercicio se desarrollan a continuación ocho de las utilizadas en la rehabilitación con el adulto mayor, entre las cuales, como anteriormente se mencionó, el profesional podría elegir según las características propias del paciente y la lesión y según la evolución podría cambiar a otra técnica que le permita al paciente una recuperación satisfactoria. Ejercicios terapéuticos iniciales Ejercicios pendulares de codman: con esta técnica se busca que la gravedad separe la cabeza del húmero del acromion al realizar el movimiento activo, elongando el tejido conectivo rígido sin comprimir la cabeza del húmero contra el acromion. Se realiza inclinado el tronco hacia delante, apoyado sobre una mesa, con el brazo afectado colgando libremente; desde esta posición se realizan pequeños círculos concéntricos cada vez más amplios, en un sentido y otro. Cuando se realicen con facilidad, pueden hacerse con un pequeño peso. Ejercicios de arrastre por la mesa: Se realizan sentado en una silla, apoyando el antebrazo del lado afectado sobre una mesa con la palma de la mano sobre una toalla; usando los dedos. Se arrastra la mano por la mesa llevando el hombro hacia delante; el hombro debe estar relajado para permitir el mayor grado de movimiento. Ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular Ejercicios activo-asistido: se realizan con la asistencia del fisioterapeuta, inicialmente se pueden realizar movimientos articulares simples como elevar el brazo hacia el frente, llevarlo hacia atrás y elevarlo hacia los lados. Estos movimientos los debe de ejecutar el paciente y el fisioterapeuta le ayudará a llevar el movimiento un poco más de lo que él por si solo es capaz. Posteriormente, cuando el paciente vaya progresando y los movimientos anteriores le sean menos difíciles de realizar, se pueden incluir movimientos más complejos tales como: tocar su nuca y luego la parte baja de la espalda en un solo movimiento, poner el brazo al lado del cuerpo y con un movimiento diagonal lo eleve, con el brazo estirado al frente lo lleve hacia fuera y adentro de su cuerpo como si estuviera limpiando una gran mesa, entre otros. Estos ejercicios se deben realizar hasta que el paciente logre hacer los movimientos con mayor amplitud articular, por lo que el terapeuta cada vez le asistirá menos de forma que el paciente sea el que los ejecute por sí solo. Ejercicios con mecanoterapia: otro método para mejorar la amplitud del movimiento articular es la realización de ejercicios auto-pasivos por medio de la mecanoterapia. En la rehabilitación del hombro se pueden utilizar poleas de pared, escalera de dedos, rueda de hombro, pedal para brazos, entre otros. Ejercicios para el hogar: además de los anteriormente mencionados, el paciente debe de complementar la terapia con la realización de ejercicios en el hogar, los cuales se pueden realizar con una pica o un palo de madera. Inicialmente se realizan acostados boca arriba, sujetando la pica con ambas manos; se lleva la barra con los codos extendidos desde las piernas hasta por encima de la cabeza, también se pueden realizar movimientos hacia los lados y desde el pecho para estirarlo hacia el techo, en estos ejercicios el brazo afectado está relajado, mientras el sano guía el movimiento hasta el límite tolerado. Posteriormente estos mismos ejercicios los puede realizar sentado. Ejercicios de resistencia progresiva Ejercicios con mancuernas: Para este tipo de ejercicios es importante que el médico de el visto bueno para el inicio del entrenamiento de fuerza. Se debe comenzar con pequeñas cargas de peso y ejercicios simples, después se puede ir agregando ejercicios más complejos (como los mencionados en los activo-asistidos). Cuando el paciente sea capaz de realizar y tolerar la realización completa de toda la rutina de ejercicio se le puede incrementar el peso de la mancuerna. Ejercicios con thera-bands: la rehabilitación con esta técnica permite una amplia gama de ejercicios, los cuales según el color poseen diferentes resistencias para incrementar la fuerza muscular. Ejercicios de propiocepción Ejercicios de propiocepción: esta técnica de ejercicio está encaminada a rehabilitar la capacidad natural que tiene el cuerpo de detectar el movimiento y la posición de la articulación. Su importancia radica en lograr un mejor desempeño del movimiento. En la articulación del hombro se puede trabajar la propiocepción del adulto mayor utilizando una bola mediana, la cual apoyará contra la pared y con los ojos cerrados; en esta posición el terapeuta realizará técnicas de estabilización y desestabilización y el paciente deberá tratar de mantener la posición. Como parte de la rehabilitación integral de la persona adulta mayor, antes de dar de alta, se debe valorar y considerar la posibilidad del paciente para retomar las actividades cotidianas que realizaba antes de la lesión, lo cual es uno nuestros principales objetivos, y verificar que el paciente pueda realizarlas observándolo preferiblemente en su hogar, dándole tanto al adulto mayor como a sus familiares recomendaciones sobre las actividades que el paciente puede realizar y de las que necesita la colaboración de otra persona, además de dar recomendaciones de posibles adaptaciones que se pueden realizar en el hogar con el fin prevenir futuras lesiones. Licda. Abigail Zúñiga Alvarado Fisioterapeuta, Costa Rica.

FISIOTERAPIA CUIDADOS PERIOPERATORIOS

FISIOTERAPIA CUIDADOS PERIOPERATORIOS

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Lesión del manguito rotador

Síntomas Tratamiento El hombro es una articulación compleja, es bastante móvil, pero bastante inestable. De hecho, es la más involucrada en problemas dolorosos del organismo. Sin embargo, la mayoría de las causas de dolor en el hombro son problemas periarticulares, es decir, por trastornos en estructuras cercanas que rodean la articulación pero no directamente en la articulación. El manguito rotador, es un complejo de cuatro músculos originados en la escápula. Ellos son estabilizadores dinámicos de la escápula, rodean a toda la articulación glenohumeral. Entre estas dos estructuras se encuentra una bursa que disminuya la fricción entre ellas. Le permiten a la articulación moverse de forma circular, para realizar actividades tales como: nadar, alzar, vestirse o levantar objetos. Los músculos del manguito rotador son: Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Porción larga del bíceps. De todos estos, el más afectado suele ser el supraespinoso. Debido a que estos músculos son tan usados y de tanta importancia, son susceptibles a desgarros y roturas por traumatismos agudos o crónicos, como es el, caso del abuso excesivo. Siendo por lo tanto una lesión común en deportistas. Volver arriba Causas de la lesión del manguito rotador Poca vascularización en el músculo supraespinoso. Degeneración tendino-muscular progresiva. (en muchas ocasiones a causa de la edad). El impacto del manguito rotador en el arco coraco-acromial después de los 90 grados de elevación o abducción. Microtraumas repetitivos son causa de lesión del manguito rotador. Levantamiento de peso Traumas directos graves (como en un accidente) Caer con los brazos extendidos Artritis, que impide la movilidad correcta de la articulación del hombro. Síntomas de la lesión del manguito rotador La lesión del manguito rotdor se manifiesta con dolor en la parte superior y externa del hombro. El dolor puede irradiarse al resto del brazo El dolor empeora al mover el brazo hacia atrás o al aducirlo. Debilidad del hombro. Crujidos articulares al mover la articulación. Cuando hay lesión del manguito rotador el rango de movilidad limitado El dolor puede ser fuerte o moderado, cuando es así, se presenta luego de solo ciertos movimientos y se encamina a la lesión por microtrauma repetitivo. Inflamación. Volver arriba Tratamiento en caso de lesión del maguito rotador Es importante destacar que los problemas de desgarro se trabajan conservadoramente, las rupturas (desgarros totales) requieren de cirugía. La lesión del manguito rotador, en etapas iniciales, se solicita el tratamiento conservador con: Fisioterapia AINES (antiinflmatorios no esteroideos). Fisioterapia: Busca mantener los arcos de movimientos, recuperar la fuerza de la masa muscular y sanar la lesión. Utiliza para ello: Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor. Crioterapia con cold packs o chorros de agua fría por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para disminuir la inflamación. Compresas frías locales 10 minutos, tres veces al día. Masaje Ciryax Vendaje especial para desgarros Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas húmedo calientes. Embrocaciones de parafina. Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crónicas, para evitar empeorar el desgarro o lesión. Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con énfasis en supraespinoso. Movilizaciones activas. Electroterapia como ultrasonido, láser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas.

Epicondilitis media o codo de golfista

La epicondilitis media es un dolor sobre el hueso del lado interno del codo. Esta pieza de hueso que puede sentirse en el lado del codo se llama epicóndilo medio. Cuando los tendones unidos a este hueso están sobre estirados o desgarrados, éstos se inflaman y causan dolor.
La epicondilitis media se llama comúnmente el codo del golfista, pero no está restringido sólo para la gente que juega golf. Puede ocurrirle a jugadores de tenis y otras personas que aprietan objetos repetidamente.
Epicondilitis Media


Causas

El codo de golfista es causado por el uso excesivo de los músculos flexos de los antebrazos. El uso excesivo de estos músculos puede estirar o desgarrar los tendones unidos al epicóndilo medio.
Las causas incluyen:
Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erronéamente los palos de golf
Utilizar un modelo equivocado de palos de golf
Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis
Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta
Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como:
Tiros de golf
Golpes de tenis (derechazos o servicios)
Pintar
Barrer usando un rastrillo
Lanzamientos de béisbol
Remar
Usar un martillo o desarmador
Factores de Riesgo

Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir una enfermedad o afección. Los factores de riesgo para contraer epicondilitis media son:
Jugar golf o tenis
Trabajos que requieren tomar o apretar los dedos
Desequilibrio muscular
Flexibilidad disminuida
Edad avanzada
Síntomas

Los síntomas incluyen:
Dolor o sensibilidad en el lado interno del codo
El dolor aumenta cuando:
Sacude las manos
Le da la vuelta a una perilla
Levanta objetos con su palmas dobladas hacia abajo
Da un derechazo en tenis
Vira un palo de golf
Aplica presión en esta área
El dolor se extiende posiblemente al antebrazo
Aprieta los músculos del antebrazo
Rigidez o problemas para mover el codo o la mano
Diagnóstico

El doctor le interrogará sobre sus síntomas e historial médico, su actividad física reciente y cómo ocurrió la lesión. Puede que no recuerde el suceso que causó la lesión debido a que el dolor del codo de golfista se desenvuelve con el tiempo. Su doctor le examinará el codo para encontrar:
Dolor en el lado interno del codo cuando:
Haga ciertos movimientos de brazo
Presione el epicóndilo medio
Rigidez del codo y dolor con el movimiento de la muñeca
Usualmente, no se necesitan radiografías, pero el doctor puede decidir tomarle una del codo para:
Asegurarse de que los huesos del codo sean normales
Buscar un depósito de calcio en los tendones lesionados
MRI (Imagen de resonancia magnética) es utilizada, ocasionalmente, para realizar el diagnóstico, pero sólo hay evidencia limitada que respalda su uso.
Tratamiento

El tratamiento incluye:
Reposar - No haga actividades que causen dolor. No practique deportes, especialmente golf y tenis, hasta que el dolor se haya pasado.
Frío - Aplique hielo o una compresa fría en el lado interno del codo de 15 a 20 minutos, 4 veces al día por varios días después de la lesión. Envuelva el hielo en una toalla. No aplique el hielo directo a la piel.
Medicamentos - Tome uno de los siguientes medicamentos para ayudar a reducir la inflamación y el dolor:
Ibuprofeno (Motrin, Advil)
Naproxeno (Aleve, Naprosyn)
Acetaminofeno (Tylenol)
Aspirina
Si aún tiene la sensibilidad en el codo mientras está tomando los medicamentos, no regrese a la actividad física. Revísese con su doctor.
Compresión - Use una abrazadera anti fuerza en su antebrazo si se lo recomienda su doctor. Esta abrazadera limita la fuerza generada por los músculos de su antebrazo cuando los use.
Calor - Aplique calor al codo sólo cuando regrese a la actividad física. Entonces úselo antes de estirar o prepararse para practicar deporte.
Estiramiento - Cuando el dolor agudo haya desaparecido, haga estiramientos suaves como se lo recomiende su doctor. Ponga limites al dolor. Mantenga cada estiramiento alrededor de 10 segundos y repítalo 6 veces.
Fortalecimiento - Comience con ejercicios de estiramiento para los músculos flexos del antebrazo como se lo recomiende su doctor.
Regreso Gradual a Su Deporte - Empiece su deporte o actividad con movimientos de brazo como se lo recomiende su médico. (Por ejemplo, tiros de golf, golpes de tenis, pintar)
Inyección de Cortisona - El doctor puede inyectarle cortisona en el codo, cerca del epicóndilo medio para reducir el dolor y la inflamación.
Prevención

Siga estos pasos para reducir el riesgo de adquirir el codo de golfista:
Mantenga los músculos de sus brazos fuertes para que puedan absorber la energía del stress físico repentino.
Después de un período breve de calentamiento, estire los músculos de su brazo antes de la actividad física.
Aprenda la técnica adecuada para las actividades que requieren movimiento del antebrazo.
Si juega golf, pida a un especialista en golf que revise su:
Técnica de tiro
Agarre
El modelo de sus palos de golf
Si juega tenis, pida a un especialista en tenis que revise su:
Técnica para tirar un derechazo
Tamaño de la raqueta y la tensión de las cuerdas de la raqueta

Musculos del miembro superior

	Músculos de los hombros y la pared abdominal (*) Nombre Situación Inserciones Innervación Acción Deltoides (*) En la cara superior del hombro Por arriba, borde de la clavícula; por abajo tuberosidad deltoide del húmero Axilar Elevador del brazo Pectorales (*) En la parte anterior y superior del tórax Por dentro, borde anterior de la clavícula, esternón y 5 primeras costillas; por fuera, tendón del húmero Pectorales medial y lateral Abductor de el brazo; inspirador y trepador Serrato anterior(*) En la pared lateral del tórax Cara anterior de las 9 primeras costillas, a borde espinal de la escápula Torácico largo Elevador del muñón del hombro; elevador y depresor de las costillas Dorsal ancho (*) En la espalda, debajo del trapecio Por dentro en las apófisis de las 6 o 7 vértebras torácicas y 5 lumbares; por fuera en la corredera bicipital Nervio toracodorsal Aductor y rotador del húmero; trepador, inspiratorio Oblicuo externo(*) Parte anterolateral del abdomen Cara externa de las 7 o 8 últimas costillas a la cresta ilíaca, borde anterior del coxal y pubis Ramos de los nervios torácicos T7 a T12 y nervio iliohipogástrico Espirador; flexor y rotador del tronco Abdominal recto(*) Inmediatamente por fuera de la línea media del abdomen Por arriba, en los bordes de los cartílagos costales; por abajo en el pubis Ramos de los nervios torácicos T7-T12 Compresor de las vísceras del abdomen; expirador y flexor del tronco Abdominal transverso (*) Parte anterior y lateral del abdomen Por detrás, cara interna de las 6 últimas costillas, columna lumbar y cresta ilíaca; por delante, línea alba Ramos de los nervios T8 a T12, iliohipogástrico e ilioinguinal Espirador y compresor de las visceras Oblicuo interno (*) Parte anterolateral del abdomen Por abajo, ligamento inguinal, y apófisis espinosas de la última lumbar y primera sacra; por arriba, en la línea alba Ramos de los nervios T8 a T12, iliohipogástrico e ilioinguinal Comprime el abdomen; rotdor y flexor de la columna
	Músculos de la respiración (*) Nombre Situación Inserciones Innervación Acción Intercostales externos (*) En los espacios intercostales Por arriba, en el labio externo del borde de la costilla superior; por abajo en el labio externo del borde de la costilla inferior Nervios intercostales Respiración Intercostales internos (*) En los espacios intercostales Por arriba, en el labio interno del borde de la costilla superior; por abajo en el labio externo del borde de la costilla inferior Nervios intercostales Respiración Diafragma (*) En la parte superior de la cavidad abdominal En el centro, origen en el centro frénico. En la periferia en la cara posterior del esternón, en las seis útimas costillas, y vertebras L2 y L3 Nervios frénicos e intercostales Inspirador. Compresor de las vísceras Abdominal transverso (*) Parte anterior y lateral del abdomen Por detrás, cara interna de las 6 últimas costillas, columna lumbar y cresta ilíaca; por delante, línea alba Ramos de los nervios T8 a T12, iliohipogástrico e ilioinguinal Espirador y compresor de las visceras Cuadrado lumbar(*) A cada lado de la columna lumbar Abajo en el ligamento iliolumbar y labio interno de la cresta ilíaca; arriba borde de la XII costilla Ultimo intercostal y ramos de los primeros lumbares Inclinador de la columna y pelvis. Espirador Abdominal recto(*) Inmediatamente por fuera de la línea media del abdomen Por arriba, en los bordes de los cartílagos costales; por abajo en el pubis Ramos de los nervios torácicos T7-T12 Compresor de las vísceras del abdomen; expirador y flexor del tronco Oblicuo interno (*) Parte anterolateral del abdomen Por abajo, ligamento inguinal, y apófisis espinosas de la última lumbar y primera sacra; por arriba, en la línea alba Ramos de los nervios T8 a T12, iliohipogástrico e ilioinguinal Comprime el abdomen; rotdor y flexor de la columna
	Músculos del torax (vista anterior) (*) Nombre Situación Inserciones Innervación Acción Elevador de la escápula (*) En la parte lateral de la nuca Por debajo, en el ángulo superior de la escápula. Por arriba en las apófisis transversas de las 5 primeras vértebras Nervio dorsal de la escápula Elevador y abductor de la escápula. Inclinador de la columna vertebral Trapecio (*) En la región posterior del cuello y el tronco Por dentro, origen en la línea nucal superior, protuberancia occipital externa, ligamento nucal y vértica de las apófisis torácicas. Por fuera en la clavícula, acromión y espina de la escápula Accesorio Elevador y abductor de hombros. Rotador y elevador de la cabeza Subclavio (*) Debajo de la clavícula Por dentro en el cartílago costal; por fuera en la clavícula Ramo propio del plexo braquial Depresor de la clavícula Pectorales menores(*) En la parte anterior y lateral del tórax, debajo del pectoral mayor Por dentro en el borde superior y externo de las costillas; por fuera en la apófisis coracoide Pectorales medial y lateral Depresor y abductor del muñón del hombro; inspirador Romboides (*) Parte interior de la nuca Por arriba, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 y de la 4 o 5 primeras torácicas; por abajo borde interno de la escápula Dorsal de la escápula Abductor de la escápula Intercostales internos(*) En los espacios intercostales Por arriba, en el labio interno del borde de la costilla superior; por abajo en el labio externo del borde de la costilla inferior Nervios intercostales Respiración Abdominal recto (*) Inmediatamente por fuera de la línea media del abdomen Por arriba, en los bordes de los cartílagos costales; por abajo en el pubis Ramos de los nervios torácicos T7-T12 Compresor de las vísceras del abdomen; expirador y flexor del tronco Serrato anterior (*) En la pared lateral del tórax Cara anterior de las 9 primeras costillas, a borde espinal de la escápula Torácico largo Elevador del muñón del hombro; elevador y depresor de las costillas
	Músculos de la espalda I (*) Nombre Situación Inserciones Innervación Acción Esternocleidomastoideo(*) En la región anterolateral del cuello Por abajo, origen en la cara posterior del manubrio del esternón y cuarto interno de la clavícula. Por arriba, en la cara externa de la apófisis mastoides Accesorio, nervio CIII Flexor, inclinador y rotador de la cabeza Elevador de la escápula(*) En la parte lateral de la nuca Por debajo, en el angulo superior de la escápula. Por arriba en las apófisis transversas de las 5 primeras vértebras Nervio dorsal de la escápula Elevador y abductor de la escápula. Inclinador de la columna vertebral Trapecio (*) En la región posterior del cuello y el tronco Por dentro, origen en la línea nucal superior, protuberancia occipital externa, ligamento nucal y vértica de las apófisis torácicas. Por fuera en la clavícula, acromión y espina de la escápula Accesorio Elevador y abductor de hombros. Rotador y elevador de la cabeza Romboide menor (*) Parte interior de la nuca Por arriba, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 y de la 4 o 5 primeras torácicas; por abajo borde interno de la escápula Dorsal de la escápula Abductor de la escápula Subclavio (*) Debajo de la clavícula Por dentro en el cartílago costal; por fuera en la clavícula Ramo propio del plexo braquial Depresor de la clavícula Romboide mayor (*) Parte interior de la nuca Por arriba, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 y de la 4 o 5 primeras torácicas; por abajo borde interno de la escápula Dorsal de la escápula Abductor de la escápula Redondo menor (*) Región posterior del hombro Borde axilar de la escápula hasta el tendón del tubérculo mayor del húmero Axilar Rotador externo del húmero Infraespinoso (*) Región posterior del hombro Fosa infraespinosa al tubérculo mayor del húmero Supraescapular Rotador del húmero Redondo mayor (*) Región posterior del hombro Angulo inferior de la escápula hasta la corredera bicipital del húmero Subescapular Aductor del brazo; elevador de la escápula Serrato anterior (*) En la pared lateral del tórax Cara anterior de las 9 primeras costillas, a borde espinal de la escápula Torácico largo Elevador del muñón del hombro; elevador y depresor de las costillas
	Músculos de la espalda II (*) Nombre Situación Inserciones Innervación Acción Elevador de la escápula (*) En la parte lateral de la nuca Por debajo, en el angulo superior de la escápula. Por arriba en las apófisis transversas de las 5 primeras vértebras Nervio dorsal de la escápula Elevador y abductor de la escápula. Inclinador de la columna vertebral Supraespinoso (*) En la porción posterosuperior del hombre Por dentro en la fosa supraespinosa. Por fuera en un tendón del húmero Supraescapular Elevador del brazo Deltoides (*) En la cara superior del hombro Por arriba, borde de la clavícula; por abajo tuberosidad deltoide del húmero Axilar Elevador del brazo Romboide menor (*) Parte interior de la nuca Por arriba, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 y de la 4 o 5 primeras torácicas; por abajo borde interno de la escápula Dorsal de la escápula Abductor de la escápula Infraespinoso (*) Región posterior del hombro Fosa infraespinosa al tubérculo mayor del húmero Supraescapular Rotador del húmero Redondo menor (*) Región posterior del hombro Borde axilar de la escápula hasta el tendón del tubérculo mayor del húmero Axilar Rotador externo del húmero Romboide mayor (*) Parte interior de la nuca Por arriba, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 y de la 4 o 5 primeras torácicas; por abajo borde interno de la escápula Dorsal de la escápula Abductor de la escápula Redondo mayor (*) Región posterior del hombro Angulo inferior de la escápula hasta la corredera bicipital del húmero Subescapular Aductor del brazo; elevador de la escápula Coracobraquial (*) En la región anterior del brazo Por arriba en la apófisis coracoide, por abajo en la cara inferna del húmero Ramos del músculocutáneo Elevador del brazo y depresor del hombro Triceps (*) En la región posterior del brazo Por arriba en el tubérculo infraglenoide de la escápula; por abajo en el olecranón Radial Extensor del antebrazo; aductor del brazo Dorsal ancho (*) En la espalda, debajo del trapecio Por dentro en las apófisis de las 6 o 7 vértebras torácicas y 5 lumbares; por fuera en la corredera bicipital Nervio toracodorsal Aductor y rotador del húmero; trepador, inspiratorio

REHABILITACIÓN DE PLASTIA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Exponemos el resultado de aplicar el tratamiento de RHB de LCA tal como se plantea en el libro: Traumatología de la rodilla de V. Concejero y J.M. Madrigal, editado por Panamericana, que recomendamos desde aquí encarecidamente. En la mayor parte de las lesiones de cruzados que hemos tratado tal como se aconseja, el periodo de RHB se ha reducido notablemente , de tal forma que ahora estamos recuperando de LCA en un tiempo máximo de 3 a 4 meses tras la intervención (salvo excepciones notables).

Puesto que es un resumen, recordar la importancia de valorar cada caso individualmente y la necesidad de evitar provocar dolor en el paciente. En ningún caso el texto o las fotografías están dirigidos a pacientes, o a personal no profesional.

RHB DE RODILLA LCA.

TRATAMIENTO CLÁSICO. Paulos y Noyes.

TRATAMIENTO ACTUAL. Shelbourne y Nitz.

Tratamiento clásico:

1.- Respeto radical de la plastia.

2.- Retraso en el tiempo del objetivo de alcanzar arcos máximos.

3.- Retraso en el desarrollo de la fuerza.

4.- Duración del tratamiento muy prolongado.

Tratamiento actual:

1.- Extensión completa de rodilla precoz

2.- Realización de trote a las seis semanas.

3.- Incorporación a la actividad laboral ó deportiva hacia el cuarto mes tras la reconstrucción.

Lo importante no es defender un protocolo frente a otro, sino contemplar los aspectos biomecánicos que definen como más favorable un diseño de trabajo en Fisioterapia frente a otro.

Función del LCA:

Estabilizador primario.

Responsable del 85% de la fuerza limitante de la traslación de la tibia hacia adelante.

Control propioceptivo.

Renström establece en su estudio experimental sobre la rodilla en cadáver: La actividad muscular simulada de cuadriceps tanto en isometría como en isotonía en los últimos 45º de extensión genera un importante incremento de la fuerza de tensión sobre la plastia con respecto a las originadas en la extensión pasiva.

Ello pone de manifiesto la necesidad de intentar conseguir una movilidad pasiva completa en los primeros estadios de la RHB. Así como un cuidado exquisito con el trabajo de carga al comienzo de la RHB.

Antagonismo funcional

LCA-Cuadriceps: La acción del cuadriceps produce cajón anterior y el Lca se opone a este.

Existen trabajos que evidencian que el trabajo isométrico e isotónico del cuadriceps entre 45º y 0º origina fuerzas de tensión notables en el LCA, sin embargo entre 60º y 90º de flexión de rodilla no entraña fuerzas de tensión sobre el LCA.

Por tanto en etapas precoces de tratamiento rehabilitador no es aconsejable el trabajo resistido en cadena abierta en ángulos cercanos a la extensión completa (de 40 a 0 grados), así se limita la acción del cuadriceps.

A los 3 meses desde la reconstrucción se puede iniciar programas convencionales de potenciación de cuadriceps en arco completo y en las diferentes formas de trabajo muscular.

Papel “protector” de la función de los isquiosurales:

El trabajo resistido de flexión de rodilla no va a entrañar fuerzas mecánicamente nocivas para la plastia, por lo cual puede ser iniciado desde las primeras etapas del tratamiento.

Ejercicio de flexión activa primer día de Fisioterapia.

LCA y control propioceptivo:

La lesión del LCA supone un menoscabo en la función propioceptiva articular

La presencia de mecanorreceptores en el seno del LCA demuestra que es un órgano sensorial.

Aunque se reconstruya con plastia autóloga continúa el déficit propioceptivo, por tanto se realizarán programas rigurosos de reeducación propioceptiva.

Propiedades biológicas y mecánicas de las plastias de LCA:

Debido a la evolución histológica(necrosis, revascularización y remodelación) se impone un período protector durante las 10 primeras semanas tras e implante, que se traduce en :

evitar la técnicas de trabajo muscular de cuadriceps en cadena abierta dentro de los últimos 40 º de extensión.

Articulación femoropatelar tras plastia de LCA:

La sintomatología dolorosa patelar está en íntima relación con la presencia de déficit de extensión y con la presencia de crepitación femororrotuliana.

Por ello Shelbourne propone su programación “acelerada” de tratamiento, ya que se ha comprobado que con las pautas conservadoras hay más casos de dolor femoropatelar.

Programas de potenciación muscular en plastias de LCA.

Velocidad: en fases iniciales se deben programar ejercicios en velocidad media-alta. Dado que el momento de fuerza generado por un músculo es mayor cuanto menor sea la velocidad de contracción, con estas velocidades se originará menos vectores de carga articular, con menor traslación tibial anterior.

Arcos de recorrido:

Evitar trabajar cargas en las primeras fases en arcos de movilidad entre 40 y 0ºde extensión.

La flexión se puede trabajar desde el inicio sin ningún problema.

Ejercicio de flexión activa primer día de Fisioterapia.

Contracción excéntrica-concéntrica:

Es más aconsejable el trabajo concéntrico, ya que el excéntrico conlleva mayor carga mecánica para estructuras articulares y tendinosas, este tipo de contracción debe reservarse para etapas finales del tratamiento y exige ser realizado con la debida cautela.

Punto de aplicación de la resistencia:

En las primeras fases de trabajo muscular se aplica la resistencia en el tercio proximal de la pierna, ya que así disminuyen los componentes de carga mecánica en la articulación femorotibial, en femoropatelar, en tendón patelar, así como la resultante de cajón anterior provocado por la acción del cuadriceps.

Importancia de los ejercicios en cadena cinética cerrada en RHB de LCA.

1-Induce a la coactivación de agonistas y antagonistas y por ello origina menos fuerzas de cizallamiento articular (la activación del cuadriceps inducirá una co-contracción de los flexores de rodilla que neutralizan , en parte, el cajón anterior).

2.- Aumenta las fuerzas de compresión articular y por lo tanto la optimización de la estabilidad, la disminución de fuerzas de aceleración, la estimulación de los mecanismos de propiocepción y, en definitiva ,mejora la estabilidad dinámica articular.

3- Aumenta la superficie de contacto femororrotuliano y con ello disminuye la presión en la carilla articular de la rótula.

Por estas razones se entiende que el trabajo en cadena cinética cerrada es muy seguro y exento de riesgos, se puede empezar a la 2 ó3 semana tras la intervención.

Etapa final del tratamiento rehabilitador

NO EXISTE UN PROTOCOLO PERFECTO SINO QUE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DEBEN AJUSTARSE A CADA PACIENTE EN CADA MOMENTO DE SU PROPIA EVOLUCIÓN.

Esther Soler Vidal. Fisioterapeuta

Francisco Barrios Marco. Fisioterapeuta.

Paciente tras tres meses de tratamiento rehabilitador y recuperada completamente tras aplicar el tratamiento tal como se plantea en la presente exposición. Se acompaña de fotografías que muestran ejercicios auto pasivos sugeridos para trabajar en su domicilio.

Ejercicios de bicicleta para aumento de amplitud articular y desarrollo de resistencia. Fase avanzada del tratamiento en que ya puede trabajar con carga en extensión completa.

Desarrollo de Fuerza en isquiotibiales Autopasivo para aumento de recorrido articular en flexión. Fase inicial del desarrollo de la fuerza en extensión, con carga ligera, y siempre sin dolor.

Ejercicio autopasivo para la obtención de los últimos grados de extensión. Ojo: carga progresiva en peso y duración. Sin dolor. Ejercicio de carga isométrica para adductores y abductores. Desplaza a derecha mantiene cinco segundos, y luego a izquierda. Desciende. Ejercicio para fortalecimiento de gemelos.

Al final del tratamiento, autopasivos para el logro de la flexión máxima. Sin rebote, realizados con